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03 做个剖宫产,鬼门关上走三回

虽然剖宫产的手术技术已经越来越成熟,但是任何一台手术,都暗藏深不可测、随时可能跳出来的杀机。极个别情况下,小小一个剖宫产,甚至可能导致年轻母亲被迫接受子宫切除术,终生失去生育能力,有的甚至连孩子都没看上一眼,就撒手人寰。

这是因为,所有手术首先都要过麻醉这关。有时候,手术还没开始,一个严重的麻醉药物过敏,就可能导致过敏性休克,手术室、ICU倾巢出动,或可勉强救命。

剖宫产多采用硬膜外麻醉或者腰麻,不论哪一种,麻醉医生都要在孕妇腰上先打针。很多人不知道,这至关重要的一针,竟然是盲目穿刺。用于注射药物的身体腔隙,医生是完全看不见的,打针的时候,除了基本的解剖定位,其余全靠个人经验和手感。

麻醉问题是每一个接受剖宫产的孕妇都无法回避的,包括低血压、无意中穿破硬脊膜、未料到的高位阻滞、未料到的阻滞延长、广泛的运动神经阻滞、尿潴留和腰背疼痛,等等问题。

例如低血压,麻醉药物注入硬膜外导管后,引起交感阻滞、外周静脉扩张和回心血量减少,这些均可导致孕妇心输出量减少和血压下降。如果得不到及时纠正,会使子宫胎盘灌注减少,导致胎儿窘迫。孕妇血压一有下降,有的产科医生就急了。产科医生本来就是妇产科医生中性子最急的,因为产房里的各种状况:孩子生不出来或者生出来不哭,以及汹涌的产后出血、意外的脐带脱垂、难以预料的羊水栓塞,没有一样不是火烧眉毛的。而急火火地抢在血压下降之时,就把孩子捞出来,孩子往往哭得不好,甚至出现新生儿窒息。

有经验的麻醉医生多会使用麻黄素等药物,配合孕妇体位的倾斜,迅速并且有效地纠正低血压。有经验的产科医生并不总是急匆匆地几把飞刀切透子宫,捞出孩子,他们会协助麻醉医生旁推子宫,增加胎盘血流量,待血压回升,胎儿情况平稳,再娩出胎儿。这些都是可以减少新生儿窒息的办法。

硬膜外穿刺既然是盲目穿刺,就有“打偏了”的问题,结果导致麻醉不充分,镇痛不足,有多少伟大母亲是在阵阵惨叫声中迎来孩子的第一声啼哭。“打偏了”的麻醉可能一开始打的位置就不对,或在操作过程中给药的导管移出了硬膜外腔。这些除了取决于麻醉医生的技术和经验,还有命运和命数的参与。医疗失败的风险永远存在,不论它的概率有多小,落在具体个人身上的时候,就是百分之百。

盲目穿刺的另外一个常见问题就是麻醉“打穿了”,在孕妇中的发生率大约为1%。穿刺针不小心穿破硬脊膜,导致脑脊液渗漏,产后病人会主诉头痛。虽然绝大部分头痛都将随着脑脊液的循环代谢恢复平衡而最终缓解,但是由此导致的卧床时间长、下肢深静脉血栓形成的风险增加、只能采取不利于喂哺新生儿的卧位、疼痛加重产后焦虑等问题都需要产妇承担。

比较可怕的是,麻醉“打过了”。剖宫产用的是老百姓常说的“半麻”,孕妇意识清楚,自主呼吸,能哭能笑能说话,医生在肚皮上又拉又扯啥都知道,就是不知道疼。预料之外的高位阻滞俗称“麻过劲”了,发生率约为1∶4500,孕妇出现低血压、呼吸困难、不能说话和意识丧失。这种情况需要手术室有全麻条件,医生具有扎实的全麻功底,才能通过供氧、气管插管、辅助呼吸以及药物等支持产妇的呼吸和循环,直至麻醉作用最终消退。所以,医生和教师一样,你要有一桶水,才能教给学生一碗水,如果只有一碗水的功夫,例如只会半麻不会全麻,一旦出现意外就不会处理了,就可能彻底将病人麻翻,再也醒不过来了。

还有个别麻醉过程貌似顺利成功,但是手术之后很长一段时间,女性都会主诉腰背疼痛,尤其腰部打针的部位。虽然医学对于麻醉和腰痛之间的相关性还存在争议,但是没有接受麻醉的产妇,几乎没有相关问题。

就算麻醉顺利满意,下一关就是手术。肚子切开以后,病人随时面临各种原因导致的大出血、子宫撕裂、严重的子宫收缩乏力、周围脏器例如膀胱或者肠道的副损伤,以及瞬间夺人性命的羊水栓塞。

手术结束后的近期,产妇面临腹部切口感染和裂开、子宫切口感染和裂开、产后出血、盆腔感染、下肢深静脉血栓等问题。有产妇在剖宫产术后大坐月子,不洗脸不刷牙,30天窝吃窝拉不下床。出了满月刚下床想活动一下筋骨,顿感呼吸急促、天旋地转,顷刻一命呜呼。原来,产后女性处于特殊的血液高凝状态,再加上手术后长期不活动,下肢深静脉回流受阻,就会在腿部形成血栓。新鲜血栓贴附在血管壁上,并不牢固,活动后便会从血管壁脱落下来,像小炮弹一样,顺血液游走到肺部,形成致命性肺栓塞。

近期的这些坎儿可能您都迈过去了,但远期的麻烦事也不少。手术刀口不仅在数年内时常带给你各种难以名状的疼痛、腥麻、钻心痒,疤痕体质或者愈合不良的伤口还会严重影响美观,令女性自信心大打折扣。

和露脐装、比基尼彻底说拜拜,那都是小事,肚皮表面的伤口需要时间愈合,肚子里看不见的子宫上的伤口同样需要时间修复。子宫下段经历切开、取胎、娩胎盘胎膜和缝合,同样面临局部切口愈合不良,刀口部位修复障碍。一旦有切口憩室形成,有些女性在月经复潮后,就会表现为经血淋漓不净。这总归还有办法,寻找一位能工巧匠级别的医生,再做一次手术修补就是。

俗话说,会咬人的狗不叫。子宫切口愈合不良这事,最可怕的并不是日常带给你月经淋漓的烦扰,而是并不给你任何异常征兆,让你在自我感觉完全良好的情况下,上来就是狠茬儿。例如经历过一次剖宫产的女性下一次怀孕的时候,受精卵可能不偏不倚就种植在切口这个地方,真可谓天堂有路它不走,地狱无门闯进来,这就是几十年前中国妇产科医生闻所未闻的“疤痕妊娠”。

近年来,剖宫产疤痕妊娠的发病率正在增加。1966年至2002年的剖宫产疤痕妊娠英语文献只发现有19篇,之后的病例报告越来越多,甚至有一系列相对大宗的临床报道,全部来自中国。

2013年,中国的平均剖宫产率已经达到46%,位居世界第一,部分地区甚至高达70%~80%。并且剖宫产率连年居高不下,已经达到世界卫生组织标准的3倍。

随着工作年头的增加,疤痕妊娠对我而言不再是个生僻的病种,甚至已然成了夜班和急诊时会遇到的“相对常见病”。大部分情况下,这种疾病处理起来相对容易。

病情相对轻的,孕囊还在子宫腔里,没有严重的局部侵蚀破坏和出血,可以在超声波或者腹腔镜的严密监视下,刮宫解决问题。即使有病情相对较重的,一些艺高人胆大的教授也可以在腹腔镜下挖除局部病灶,进行整形缝合,保留子宫。

就算受精卵乖巧,没有明珠暗投,没有种植在疤痕部位,后面还有怀胎十月的考验。子宫需要伴随胎儿时刻不停地生长发育,不断拉伸、扩容和壮大,别的地方没问题,因为子宫生来就有这本事,但剖宫产的疤痕部位却是一个薄弱点,就像锔过的大缸,修补过的部位是最容易再出问题的,疤痕部位一旦撑破,孕妇随时可能面临子宫破裂、内出血、胎死宫内、子宫切除甚至母儿双亡的危险。